Articol Dr. Speranţa Iacob, medic specialist gastroenterologie, cercetător științific, Institutul de Boli Digestive și Transplant Hepatic Fundeni


Transplantul de organe solide constituie o realizare majoră a medicinei moderne, iar transplantul hepatic (TH) reprezintă tratamentul de elecţie, “standardul de aur” al terapiei insuficienţei hepatice fulminante şi al afecţiunilor cronice hepatice în stadiu terminal. În timp ce supravieţuirea pacienţilor cu ciroză hepatică decompensată este mai mică de 10% la un an, rata de supravieţuire a pacienţilor transplantaţi este de aproximativ 90% la un an şi 60-80% la cinci ani post-transplant. În plus, TH conduce la îmbunătăţirea calităţii vieţii, reintegrarea socială şi profesională şi redobândirea capacităţii reproductive a pacienţilor transplantaţi.

Ultimii ani au adus progrese notabile în TH (noi agenţi imunosupresori, noi tehnici destinate creşterii numărului de organe pentru transplant) dar şi noi probleme, cum ar fi recurenţa afecţiunii iniţiale post-transplant.

Indicaţiile generale care guvernează selecţia pacienţilor pentru TH sunt:

  • Insuficienţa hepatică fulminantă
  • Afecţiuni cronice hepatice ireversibile în stadiu terminal: infecţia cronică virală C, B, ciroza hepatică de etiologie alcoolică (indicaţia de TH este condiţionată de abstinenţa pre-transplant), bolile colestatice (ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă), ciroza hepatică autoimună, hemocromatoza, ciroza criptogenică
  • Complicaţiile cirozei hepatice: ascita refractară, encefalopatia hepatică, sindromul hepato-renal, hemoragia digestivă variceală, peritonita bacteriană spontană, sângerare gastrointestinală cronică datorită gastropatiei portal hipertensive, cancer hepatic
  • Afecţiuni hepatice genetic-metabolice: boala Wilson, deficitul de alfa 1 antitripsina, amiloidoza familială, fibroza chistică, oxaluria primară, tirozinemia, glicogenoze, deficienţe ale ciclului enzimatic al ureei.

La copii, cele mai frecvente cauze de indicaţie de TH sunt atrezia biliară şi bolile metabolice congenitale.

În 1997, Societatea Americană de Transplant şi Asociaţia Americană pentru Studiul Ficatului au stabilit următoarele criterii minime pentru includerea pe lista de aşteptare pentru TH :

Criterii generale:

  • Scorul Child-Pugh > 7
  • Complicaţiile hipertensiunii portale: hemoragie digestivă superioară, peritonită bacteriană spontană, encefalopatie hepatică, indiferent de scorul Child-Pugh
  • Probabilitatea de supravieţuire estimată la 1 an < 10%.

Criterii specifice:

  • Afecţiunile colestatice primitive (ciroza biliară primitivă şi colangita sclerozantă primitivă) – criteriile Mayo
  • Insuficienţa hepatică fulminantă – criteriile King’s College
  • Cancerul hepatic – criteriile Milano (nodul tumoral unic ≤ 5 cm sau ≤ 3 noduli tumorali, cel mai mare diametru ≤ 3 cm) ; s-a propus extinderea criteriilor Milano cu un set de criterii elaborate de UCSF (University of California San Francisco) (formaţiune tumorală unică ≤ 6,5 cm, două-trei formaţiuni tumorale: nici una >4,5 cm sau diametrul total ≤ 8 cm, fără invazie vasculară) ori chiar a unor criterii mai puţin rigide (fără invazia venei porte, fără boala extrahepatică) ca indicaţie de TH
  • Ciroza hepatică alcoolică – minim șase luni de abstinenţă.

Contraindicaţiile absolute ale TH  sunt:

  • afecţiuni maligne extrahepatice
  • tumori hepatice maligne cu invazie macrovasculară sau invazie tumorală difuză
  • infecţii active ori necontrolate, cu excepţia sistemului hepatobiliar
  • abuzul de substanţe active sau de alcool
  • condiţii severe cardiopulmonare ori alte comorbidităţi
  • condiţii psihosociale care periclitează recuperarea post TH
  • dificultăţi tehnice şi/sau anatomice
  • hipertensiunea pulmonară severă.

Contraindicaţii relative:

  • vârsta
  • colangiocarcinomul
  • infecţiile cronice sau refractare
  • infecţia HIV
  • boli psihiatrice active
  • suportul social inadecvat.

[…]

Consideraţii legate de managementul pacienţilor transplantaţi pentru ciroza hepatică secundară infecţiei cu VHC

Recurenţa afecţiunii iniţiale post-transplant constituie o provocare majoră pentru hepatolog. Afecţiunea care ridică cele mai importante probleme legate de recidiva post-transplant este infecţia cu VHC, având în vedere că reprezintă, momentan, indicaţia principală de TH în SUA (aproximativ 40%). Indicaţia TH pentru bolile hepatice datorate infecţiei VHC va creşte şi în România deoarece se estimează o mărire a numărului de hepatite cronice consecutive infecţiei cu VHC (cu 16,98%), a cirozelor hepatice (cu 59,65%), a cancerului hepatic (cu 56,39%), precum şi a deceselor prin boli hepatice datorate VHC (cu 58,77%), în cursul perioadei 2010 – 2030.

Deşi reinfecţia grefei hepatice, definită prin prezenţa viremiei în ser este universală, influenţa infecţiei VHC asupra allogrefei este variabilă. Injuria hepatică poate varia de la absentă sau uşoară, în ciuda încărcăturii virale mari (aprox 2/3 dintre primitori), până la ciroză (aprox 25% dintre primitori, între 8-44%) la 5-10 ani post-transplant (chiar la pacienţi cu răspuns virusologic). După diagnosticul cirozei, riscul decompensării este accelerat (17% şi 42% la 6 și, respectiv, la 12 luni), iar supravieţuirea pacientului este semnificativ redusă (66% şi 30% la un an şi, respectiv, la 5 ani). Injuria grefei asociată VHC este incriminată ca fiind cea mai frecventă cauză de deces şi insuficienţă a grefei la primitorii VHC, iar retransplantul este ultima opţiune pentru aceşti pacienţi, în contextul creşterii cerinţelor pentru TH. Datele actuale ale factorilor predictivi ai insuficienţei grefei şi mortalităţii primitorilor infectaţi cu VHC reprezintă încă un subiect controversat.

O serie de factori se asociază cu riscul hepatitei VHC recurente severe post-transplant: încărcătura virală mare pre-transplant şi precoce post-transplant, genotipul 1b şi 4, anumite gene HLA, timpul de ischemie rece prelungit, steatoza severă (> 30%), asocierea carcinomului hepatocelular, sexul şi vârsta donatorului > 50 ani, tipul de imunosupresie, numărul episoadelor de rejet acut tratate cu bolusuri de metilprednisolon, tratamentul rejetului cu anticorpi anti-limfocitari, infecţia cu virusul citomegalic, absenţa coinfecţiei VHB pre-transplant, nivelul crescut al transaminazelor la una-două luni post-transplant.

Diferenţierea între hepatita C recurentă şi rejet este dificilă din punct de vedere histologic (Figura 2). Simptomele sunt similare, ca şi modificările transaminazelor, dar tratamentul este total diferit. Rezultatele tratamentului profilactic/curativ destinat prevenirii hepatitei VHC recurente sunt departe de a fi satisfăcătoare.

[…]

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica